Diagnosa,Nanda,Nic,Noc

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (terpasang WSD) ditandai dengan pasien melaporkan nyeri secara verbal, skala nyeri 5 (1-10)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam diharapkan nyeri terkontrol, peningkatan kenyamanan dengan kriteria hasil : NOC Label: Pain Control ·         Klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3 ·         Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur. ·         V/S dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt).	NIC Label: Pain Management 1.      Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi). 2.      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. 3.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4.      Berikan lingkungan yang tenang 5.      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. 6.      Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri. 7.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. 8.      Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. 9.      Monitor vital sign 10.  Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping
2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh sesak nafas,RR 24 x/menit.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status pertukaran gas klien normal dengan kriteria hasil: Respiratory Status -       Respiration rate dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Ritme pernapasan dalam keadaan normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Auscultasi suara napas tidak menunjukkan keabnormalan mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Saturation oxygen dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Tanda-tanda sianosis mencapai skala 5 (none) -       Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Respiratory Status : Gas Exchange -       Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri PaO2 dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri PaCO2 dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       PH darah arteri dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Saturation oxygen dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Tanda-tanda sianosis mencapai skala 5 (none) -       Klien tidak mengalami somnolen mencapai skala 5 (none). Tissue Perfusion : Peripheral -       Capitary refill pada jari-jari dalam rentang normal mencapai skala 5 (no deviation from normal range). -       Temperature kulit ekstremitas mencapai skala 5 (no deviation from normal range).	Airway Management -          Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara -          Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan -          Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning -          Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk -          Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan -          Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan -          Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan -          Monitor status respiratory dan oksigenasi Respiratory Monitoring -          Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. -          Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing. -          Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas. -          Catat onset, karakteristik dan durasi batuk. Vital Signs Monitoring -          Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan. -          Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris) -          Monitor suara paru -          Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul) -          Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan. -          Monitor adanya sianosis pada central dan perifer Hemodynamic Regulation -          Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya -          Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas. -          Monitor cardiac output dan atau cardiac index -          Monitor pulmonary capillary
3.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme penyakit CKD stg V ditandai dengan edema paru, sesak nafas,	Stelah dilakukan askep selama 5 x 24 jam diharapkan kelebihan vol. cairan px. teratasi dengan kriteria hasil : NOC Label: Fluid balance ·         Tekanan darah pasien normal (skala 5) ·         Masukan dan keluaran seimbang dalam waktu 24 jam normal (skala 5) ·         Turgor kulit normal (skala 5) NOC Label: Fluid overload severity ·         Edema pada tangan normal (skala 5) ·         Edema pada kaki normal (skala 5) ·         Kebingungan pasien normal (skala 5) NOC Label: Respiratory status ·         Tingkat respirasi normal (skala 5) ·         Irama respirasi normal (skala 5) ·         Saturasi oksigen normal (skala 5)	NIC Label: Electrolyte management ·      Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit ·      Monitor level serum abnormal elektrolit ·      Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan NIC Label: Electrolyte monitoring ·      Monitor ventilasi adekuat ·      Monitor dari mual dan muntah pasien ·         Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, kreatinin, kadar elektrolit, kadar hemoglobin, osmolalitas urin) ·      Monitor serum albumin dan level total protein NIC Label: Fluid management ·      Monitor status nutrisi pasien ·      Memberikan terapi IV ·      Mempertahankan intake dan output yang akurat ·      Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan ·      Pasang urin kateter jika diperlukan ·      Monitor vital sign ·      Kaji lokasi dan luas edema ·      Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
4.      Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolik,ditandai dengan keletihan, sesak nafas, ADL dibantu keluarga	Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama ..x24 jam, pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: NOC Label: Self Care : ADLs NOC Label: Toleransi aktivitas Fatigue Level 1.    Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2.    Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 3.    Keseimbangan aktivitas dan istirahat 4.    Tidak nampak kelelahan 5.    Tidak nampak lesu 6.    Tidak ada penurunan nafsu makan 7.    Tidak ada sakit kepala 8.    Kualitas tidur dan istirahat dbn	NIC Label: Activity Therapy Energy Management 1.   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.   Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3.   Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 4.   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 5.   Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 6.   Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual 7.   Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas. 8.   Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll. 9.   Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. 10.  Batasi jumlah pengunjung. 11.    Bantu klien menyusun jadwal istirahat 12.    Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
5.      Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (pemasanagn WSD), luka post op WSD	Setelah diberikan asuhan keperawatan …x 24 jam, diharapkan tanda-tanda infeksi tidak ada dengan kriteria evaluasi: NOC Label : Wound Healing : Primary Intension ·         Tidak terdapat drainase purulen, dengan skala 4-5 ·         Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4-5 ·         Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit dengan skala 4-5 ·         Keadaan kulit di sekeliling luka tidak kemerahan, skala 4-5 (skala 1: extensive, skala 2: substantial, skala 3: moderate, skala 4: limited, skala 5: none)	NIC Label : Wound Care 1. Monitor karakteristik luka, seperti warna, ukuran, ada/tidaknya drainase 2.  Sediakan tempat perawatan luka insisi 3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka 4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi 5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase 6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka 7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika memungkinkan 8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukan